Calendrier scientifique juillet 2021

Carence en fer et prise en charge de l’anémie en cas d’atteintes rénales

Dans le cas de l'insuffisance rénale chronique (IRC), l'anémie est le résultat d’une altération de l’érythropoïèse, laquelle est souvent due à un déficit de production d'érythropoïétine (EPO). L'administration d'agents stimulant l'érythropoïèse (ASE), tels que l'érythropoïétine humaine recombinante (rHuEPO), est un traitement efficace corrigeant potentiellement et entièrement le déficit de production de globules rouges.

Cependant, une disponibilité insuffisante du fer, due à une carence en fer absolue ou fonctionnelle, limite significativement l'efficacité thérapeutique de la rHuEPO [1]. Par conséquent, il est nécessaire d'identifier les patients requérant une supplémentation en fer. Les paramètres biochimiques tels que la ferritine sérique et la saturation de la transferrine se sont révélés moins précis dans l'évaluation de la carence fonctionnelle en fer en cas d’inflammations [2]. Ainsi, plusieurs directives de pratique clinique proposent de retenir les pourcentages de la numération de globules rouges hypochromes et la teneur en hémoglobine des réticulocytes pour l'évaluation de la carence en fer et l'évaluation des cibles de la thérapie ferrique chez les patients en IRC [3, 4].

À ce jour, selon la preuve apportée par plusieurs études, il est possible d’utiliser le paramètre de l’équivalent de la concentration en hémoglobine des réticulocytes (RET-He) pour évaluer la cible de la supplémentation en fer chez les patients en IRC sous hémodialyse [5]. Il s’agit d'un paramètre utile pour évaluer le besoin de supplémentation en fer au cours de traitement par rHuEPO [3].

De plus, chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale (IRT) sous dialyse péritonéale, une corrélation du paramètre Delta-He avec les marqueurs d'inflammation IL-6 et hs-CRP a été observée [6]. L'étude a également révélé une association de Delta-He avec la réponse au traitement par ASE et le risque de mortalité toutes causes confondues, ce qui suggère l’utilité de ce marqueur pour l'évaluation du risque et la prédiction de la réponse ASE chez les patients en IRT sous dialyse péritonéale.

En résumé, l'utilisation de RET-He est notamment avantageuse chez les patients hémodialysés et permet d'adapter la supplémentation en fer et le traitement par EPO en fonction des besoins du patient. Outre RET-He, Delta-He présente également un grand intérêt en tant que marqueur alternatif de l'inflammation pour la prédiction de la réponse de l'ASE et l'évaluation du risque dans les troubles rénaux.

Le patient hémodialysé bénéficie, en raison de son statut, d’un suivi régulier de la NFS et de RET [4]. En examinant les données cumulées sur une période de six mois, l'hémoglobine ne s'est pas comportée comme prévu. En fait, elle a montré une tendance à la baisse. De plus, le RET-He est resté faible, confirmant que les globules rouges nouvellement produits contenaient moins d'hémoglobine.

Lors de la dernière évaluation, le patient était anémique (HGB = 9,5 g/dl ou 5,9 mmol/l) et l’équivalent de la concentration en hémoglobine des réticulocytes (RET-He = 16,2 pg ou 1,003 fmol) indiquait la présence de réticulocytes hypochromes. Pour plus de détails sur l'évolution des paramètres d’hématologie au cours du temps, veuillez-vous référer au tableau ci-dessous présentant les données cumulées relatives aux paramètres sélectionnés pour les globules rouges et les réticulocytes.

Le traitement par rHuEPO a été répété avec une dose augmentée. En dépit de l’augmentation du nombre absolu de réticulocytes et de la fraction de réticulocytes immatures (IRF) à l’issue de ce traitement, le RET-He est resté faible. Le Delta-He , ayant habituellement, chez les personnes en bonne santé, une valeur positive comprise entre +2 pg et +8 pg [7], est resté négatif chez ce patient durant toute la période d’observation en raison de l’inflammation. Une telle inflammation continue peut entraîner une mauvaise réponse au traitement par ASE, associée à son tour à un impact négatif sur la survie chez les patients en hémodialyse (HD) et en dialyse péritonéale (PD) [6]. 

Une supplémentation en fer associée à un traitement par ASE pourrait assurer une hémoglobinisation adéquate des nouveaux globules rouges.

Le tableau montre les données cumulées des paramètres sélectionnés.

[1] Miwa N et al. (2010): Usefulness of measuring reticulocyte hemoglobin equivalent in the management of haemodialysis patients with iron deficiency. Int. J. Lab. Hematol. 32(2): 248–255.

[2] Buttarello M et al. (2016): Evaluation of the hypochromic erythrocyte and reticulocyte hemoglobin content provided by the Sysmex XE-5000 analyzer in diagnosis of iron deficiency erythropoiesis. Clin. Chem. Lab. Med. 54(12): 1939–1945.

[3] Maconi M et al. (2009): Erythrocyte and reticulocyte indices in iron deficiency in chronic kidney disease: Comparison of two methods. Scand. J. Clin. Lab. Invest. 69(3): 365–370.

[4] Mikhail A et al. (2017): Renal association clinical practice guideline on Anaemia of Chronic Kidney Disease. BMC Nephrol. 18(1): 345.

[5] Wirawan R et al. (2017): Concordance between Reticulocyte Hemoglobin Equivalent and Reticulocyte Hemoglobin Content in CKD Patients Undergoing Hemodialysis. Acta Med. Indones. 49(1): 34–40.

[6] Danielson K et al. (2014): Delta-He: A novel marker of inflammation predicting mortality and ESA response in peritoneal dialysis patients. Clin. Kidney J. 7(3): 275–281.

[7] Tracing iron deficiency – interview with Adjunct Professor Dr Mathias Zimmermann, Head Physician of the Central Department for Laboratory Medicine, German Red Cross hospitals Berlin, Germany. 05 May 2021. https://www.sysmex-europe.com/n/academy/knowledge-centre/expert-voices/haematology/tracing-iron-deficiency-part-1.html