Calendrier scientifique 2022
Événements thrombotiques chez les patients présentant une afibrinogénémie
Dans quelles conditions cliniques les patients atteints d'afibrinogénémie sont-ils susceptibles de développer un événement thromboembolique ?
En présence d'un trouble concomitant de thrombophilie acquise ou héréditaire.
En cas de traitement par plasma frais congelé ou cryoprécipités.
En raison de l'afibrinogénémie, elle-même, qui est une affection clinique s’accompagnant d’un risque thrombotique.
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Contexte scientifique
L'afibrinogénémie, définie par l'absence totale de fibrinogène, se caractérise par des saignements, survenant généralement pendant la période néonatale, avec hémorragies du cordon ombilical. D'autres hémorragies peuvent se produire au niveau de la peau, des tissus mous, des muscles, des articulations, du tractus gastro-intestinal ou des voies génito-urinaires. Les hémorragies intracrâniennes, moins fréquentes, peuvent toutefois être récurrentes et se révèlent souvent mortelles. [1, 2] La tendance aux saignements varie considérablement : de quelques épisodes à plusieurs par an. Chez les personnes atteintes d'afibrinogénémie, les tests de coagulation sur des caillots sont prolongés de manière indéterminée et le taux de fibrinogène et son antigène restent indétectables. [3, 4]
| Paramètre de laboratoire | Résultat des patients atteints d’afibrinogénémie |
| Temps de prothrombine (TP) | Absence de coagulation |
| Temps partiel de thromboplastine activée (APTT) | Absence de coagulation |
| Temps de thrombine | Absence de coagulation |
| Taux de fibrinogène | Indétectable |
| Antigène fibrinogène | Indétectable |
Tableau 1 Paramètres biologiques chez les patients atteints d'afibrinogénémie
Les patients atteints d'afibrinogénémie courent à la fois un risque significativement accru d'événements thromboemboliques et de saignements. Ces événements survenant dès le jeune âge sont souvent des thromboses artérielles ou veineuses récurrentes. Dans un assez grand nombre de cas, le caillot migre dans les vaisseaux pulmonaires, entraînant l'obstruction ou la sténose d'une artère pulmonaire ou bronchique. Parmi les événements thrombotiques observés moins souvent, figurent des formes mixtes de thrombose artérielle et veineuse. [4, 5, 6]
L'augmentation du risque thrombotique chez les personnes souffrant d’un déficit total en fibrinogène peut s'expliquer principalement par l'effet antithrombotique de la fibrine, en plus de la présence de facteurs de risque communs de thrombose, tels que le tabagisme, l'hypertension artérielle, l'obésité et l'utilisation de contraceptifs oraux [7, 8, 9]. La fibrine réduit l'activation de la prothrombine et lie également la thrombine circulant dans le sang. [10, 11] En l'absence de fibrine, la thrombine libre reste disponible pour l'activation plaquettaire et divers facteurs de croissance sont notamment libérés ce qui induit la prolifération des cellules musculaires lisses vasculaires. [12, 13] Le fibrinogène soluble peut également inhiber l'adhésion plaquettaire. Chez les patients atteints d'afibrinogénémie, la fonction antithrombotique de la fibrine (également appelée antithrombine I) et du fibrinogène est absente. De plus, la formation de thrombus est maintenue grâce à d'autres protéines adhésives, telles que la fibronectine ou le facteur von Willebrand. Les thrombus qui en résultent sont généralement fragiles, donc instables et sujets à la mobilisation. [13]
Un autre risque d'événements thromboemboliques chez les personnes atteintes d'afibrinogénémie est la présence concomitante d’un état d’hypercoagulabilité acquis ou héréditaire. Les personnes atteintes d'un déficit congénital en antithrombine III présentent un risque significativement accru d'occlusion artérielle spontanée sévère, de type syndrome coronarien aigu et accident vasculaire cérébral, la thrombose veineuse et l'embolie pulmonaire. [14] Des cas similaires ont également été signalés en association avec un déficit concomitant en protéine C. [15, 16] Les facteurs de risque acquis comprennent les infections sous-jacentes ou la présence de tumeur maligne.
La substitution du fibrinogène représente un risque supplémentaire pour les patients atteints d'afibrinogénémie. Le plasma frais congelé (PFC) et les cryoprécipités contiennent du fibrinogène et de grandes quantités d'autres protéines telles que la fibronectine, le FVW et le facteur VIII, fournissant un environnement procoagulant. Le PFC comporte également d'autres risques associés à la transfusion tels que les lésions pulmonaires aiguës associées à la transfusion ou la perfusion indésirable de micro-organismes.
L’administration du concentré de fibrinogène (CF) est le traitement de substitution de choix chez les patients atteints d'afibrinogénémie, car elle présente moins de risques d'effets secondaires indésirables tout en ayant une meilleure efficacité thérapeutique. [17] Il a également été démontré que l'administration de CF peut réduire efficacement l'adhésion et l'agrégation plaquettaires même à de faibles concentrations de fibrinogène. [13, 18] Les femmes atteintes d'afibrinogénémie ont davantage de chance de voir leur grossesse arrivée à terme avec un traitement précoce par CF ou cryoprécipités et un ajustement de la quantité substituée en fonction des besoins en fibrinogène durant cette période.
La prise en charge des patients atteints d'afibrinogénémie peut être difficile car outre la prévention et le traitement des saignements, la prophylaxie de la thrombose et, dans le pire des cas, son traitement doivent être réalisés en parallèle. Le traitement des événements thrombotiques comprend l'administration d'anticoagulants, d'inhibiteurs de l'agrégation et de fibrinolytiques. [19, 20] Le traitement des épisodes hémorragiques par CF serait idéal ; il s’agit alors de l’adapter individuellement à l'âge, au poids et aux circonstances lors de la prise en charge (par exemple la grossesse), et d’inclure un suivi thérapeutique au moyen d'un dosage sanguin du taux de fibrinogène. [21, 22]
Références
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[4] Alessandro Casini, Marguerite Neerman-Arbez, Philippe de Moerloose. (2021): Heterogeneity of congenital afibrinogenemia, from epidemiology to clinical consequences and management. Blood Reviews; Volume 48, 100793.
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[11] de Bosch NB, Mosesson MW, Ruiz-Saez A, Echenagucia M, Rodriguez-Lemoin A. (2002): Inhibition of thrombin generation in plasma by fibrin formation (Antithrombin I). Thromb Haemost; 88(2): 253–258.
[12] Dupuy E, et al. (2001): Embolized ischemic lesions of toes in an afibrinogenemic patient: possible relevance to in vivo circulating thrombin. Thromb Res; 102(3): 211–219.
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