Calendrier scientifique – Octobre 2022

La gestion du sang des patients (PBM), concept médical centré sur le patient, considère l'anémie, la perte de sang, la carence en fer et la coagulopathie comme des facteurs de risque susceptibles d’entraîner des effets indésirables chez les patients ayant ou non subi une intervention chirurgicale [1]. Par conséquent, la PBM est un pilier clé dans l'évaluation préopératoire de l'anémie de chaque patient. La question sous-jacente est la suivante : la moelle osseuse du patient produit-elle suffisamment de cellules sanguines pour alimenter le corps, couvrir les pertes potentielles pendant ou après la chirurgie et, en fin de compte, prévenir une anémie nosocomiale ?

L'anémie touche jusqu'à un tiers de la population générale et peut aller de symptômes bénins tels que la fatigue et l'essoufflement à une atteinte organique grave nécessitant des interventions thérapeutiques immédiates [2]. Pour déterminer la présence d’une anémie, il convient de contrôler le taux d'hémoglobine. La carence en fer est la cause la plus fréquente de diminution ou d'altération des globules rouges mais les anémies nosocomiales représentent une autre préoccupation croissante [3]. Dans le cas de l'anémie nosocomiale, les patients ont des taux d'hémoglobine normaux à l'admission (préopératoire) et perdent un volume important de sang au cours du séjour à l'hôpital – et ce, potentiellement jusqu'à un niveau engageant le pronostic vital.

Des patients cardiothoraciques d'un hôpital aux États-Unis ont été suivis afin d’illustrer et de quantifier l'ampleur de la perte de sang [3]. Selon le constat du groupe, au cours d'un séjour hospitalier moyen d'une semaine, un patient cardiothoracique se soumet à une centaine d’analyses biologiques, un nombre impressionnant. Ce type de patient perd en moyenne 500 ml de sang, une quantité assez importante pouvant atteindre un litre selon la gravité de la maladie et la durée du séjour à l'hôpital. En fin de compte, une anémie nosocomiale en développement est associée à des taux de complications et de mortalité accrus.

Le phénomène d'anémie nosocomiale ou « iatrogène » touche environ 25 % des patients hospitalisés, indépendamment du motif d'admission [4]. De manière générale, les anémies sont non seulement fréquentes mais aussi souvent difficiles à identifier. Il n’existe pas de paramètre « unique » reflétant directement le statut en fer et celui de l'anémie. Par exemple, en cas de processus inflammatoires sous-jacents, des marqueurs tels que la ferritine ne sont pas concluants sur le plan diagnostique. Le paramètre hématologique RET-He permet d'évaluer en temps réel la disponibilité du fer car il reflète l'hémoglobinisation des réticulocytes [4, 5]. Par conséquent, RET-He est une aide dans l'évaluation préopératoire pour dépister une anémie chez un patient. Une identification précoce de l'anémie permet d’administrer soit un soutien nutritionnel contribuant à l'apport en fer, soit du fer par voie intraveineuse, deux outils éprouvés pour traiter l'anémie préopératoire.

Afin d’épargner le sang des patients ainsi que les unités de transfusion, la mise en œuvre des concepts de PBM devient de plus en plus importante [4, 5]. Cela comprend des programmes d'optimisation des processus destinés à réduire la fréquence et le volume des prises de sang, et l'utilisation de paramètres probants tels que RET-He.

Dans le cas présenté ce mois-ci, nous dressons le portrait d’un patient dont le statut en fer et l'efficacité de l'érythropoïèse sont déterminés en préopératoire à l'aide de paramètres globulaires avancés du canal RET, ce qui peut être très utile pour gérer en conscience les besoins du patient tout au long de son séjour à l'hôpital.

Un homme de 75 ans a été hospitalisé en prévision d'une arthroplastie totale du genou consécutive à une ostéoporose avancée de l'articulation. Un an auparavant déjà, il s'était fait remplacer complètement son premier genou. À l'époque, il souffrait d’une anémie ferriprive constatée, dépistée avant l'intervention chirurgicale. Par conséquent, il a reçu des agents stimulant l'érythropoïèse (ASE) et du ferumoxytol, un médicament à base de fer administré par voie intraveineuse, visant à équilibrer sa pathologie. Cette fois, il a procédé à un prélèvement de sang et à une analyse pour contrôler son statut en fer avant l’opération.

Dans l'hypothèse où la prise en charge préopératoire de l'année précédente devait être réitérée, le statut en fer du patient a été soigneusement analysé. La FSC a en effet révélé des valeurs inférieures pour les GR et l’Ht. Le principal marqueur de contrôle définissant la présence d’une anémie, l'hémoglobine, était faible mais dans les limites.

De plus, l'équivalent de l'hémoglobine réticulocytaire (RET-He) indiquait des taux de fer normaux pour le patient. Le paramètre clinique avancé RET-He détecte de manière anticipée les modifications du statut en fer de l'érythropoïèse [5]. Les globules rouges ayant une durée de vie de 120 jours, les paramètres hématologiques classiques tels que Hb (HGB), Ht (HCT) et GR (RBC) ne permettent qu'un dépistage relativement tardif des carences en fer et des modifications du statut en fer de l'érythropoïèse.

De plus, le nombre absolu et le pourcentage de réticulocytes chez ce patient s’inscrivaient dans la plage, attestant d’un bon fonctionnement de sa moelle osseuse et de la production d'un nombre satisfaisant de réticulocytes.

Par conséquent, aucune administration d'ASE et de fer n'était nécessaire cette fois-ci. Avec cette approche, le paramètre RET-He permet d’épargner des interventions thérapeutiques inutiles au patient, tout en soutenant sa gestion du sang.

Tableau : Résultats de l'analyse sanguine visant à déterminer la nécessité ou non d’un traitement préopératoire lié à une carence en fer

[1] WHO (2021): The urgent need to implement patient blood management. Online: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/346655/9789240035744-eng.pdf

[2] WHO (2011): Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Online: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/85839/WHO_NMH_NHD_MNM_11.1_eng.pdf

[3] Koch CG et al. (2013): Hospital-acquired anemia: prevalence, outcomes, and healthcare implications. J Hosp Med. (9):506 – 512.

[4]. Hönemann C et al. (2021): Reticulocyte and Erythrocyte Hemoglobin Parameters for Iron Deficiency and Anemia Diagnostics in Patient Blood Management. A Narrative Review. J Clin Med. 10: 4250 – 4262.

[5] Hönemann C et al. (2021): Reticulocyte Haemoglobin as a Routine Parameter in Preoperative Iron Deficiency Assessment. Endocrinol Metab. 5(1): 154 – 158.

[6] Arbiol-Roca A et al. (2018): Reference intervals for a complete blood count on an automated haematology analyser Sysmex XN in healthy adults from the southern metropolitan area of Barcelona. EJIFCC. 29(1): 48 – 54. Free online: www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5949618/

[7] Toki Y et al. (2017): Reticulocyte hemoglobin equivalent as a potential marker for diagnosis of iron deficiency. Int J Hematol. 106(1): 116 – 125.