Comparativement aux sujets sans cancer, les patients atteints d’un cancer présentent un risque significativement plus élevé de développer une thromboembolie veineuse (TEV). Le risque plus élevé est lié à divers facteurs, par exemple le cancer lui-même, les facteurs liés au traitement et aux patients, et leur combinaison. [1] Une prophylaxie optimale et un traitement efficace de la TEV sont des éléments essentiels de la prise en charge des patients, des patients atteints d’une thrombose associée au cancer (TAC) présentent un plus mauvais pronostic de survie globale significativement que les patients atteints de cancer sans thrombose. Une prophylaxie et un traitement inadéquats de la TEV peuvent avoir un impact sur la qualité de vie, retarder le traitement contre le cancer ou entraîner des complications telles qu'une TEV récurrente et/ou des saignements.

Plusieurs essais ont étudié le traitement optimal pour la prophylaxie primaire de la thrombose chez les patients atteints d'un cancer. Les patients atteints d'un cancer actif ou récemment diagnostique, admis à l'hôpital devraient recevoir une thromboprophylaxie pendant leur séjour, sauf contre-indication clinique. Il convient d’évaluer le risque de thrombose chez les patients en ambulatoire atteints d'un cancer actif et de les considérer en général comme des patients à haut risque même si la plupart d’entre eux ne requiert pas systématiquement une thromboprophylaxie. L'utilisation systématique d'anticoagulants à des doses prophylactiques ou thérapeutiques n'est pas recommandée pour prévenir la thrombose induite par le cathéter chez les patients atteints d’un cancer et les patients sans antécédents de TEV recevant des traitements hormonaux adjuvants contre le cancer, la thromboprophylaxie ne réduisant pas le risque de TEV de manière significative. [2]

Des données récentes ont démontré une réduction significative des événements thrombotiques, de type thrombose veineuse profonde (TVP), chez les patients atteints d’un cancer sous thromboprophylaxie pharmacologique périopératoire par rapport aux patients atteints d’un cancer ne recevant pas de traitement prophylactique. Les données ont montré que le risque d'événements hémorragiques reste acceptable et sans différence de mortalité et d'embolie pulmonaire. [3] Le risque de TEV est encore réduit en prolongeant la thromboprophylaxie jusqu'à 2 à 6 semaines après certaines chirurgies intervenant dans le cadre du cancer (par exemple chirurgie abdominale et pelvienne). [4, 5]

L’héparine de faible poids moléculaire (HFPM) est la prise en charge standard pour le traitement de la thrombose aiguë associée au cancer depuis des décennies et figurent dans toutes les principales recommandations concernant la prophylaxie des patients hospitalisés atteints d'un cancer actif. [6-8] Cependant, les recommandations ne préconisent pas leur utilisation pour la prophylaxie de routine de la TEV pour l’ensemble des patients atteints de cancer consultant en ambulatoire. Il convient, en général, chez les patients à très haut risque de TEV (par exemple cancer de l’estomac, du pancréas, du poumon, du testicule et lymphome) d’envisager un traitement par HFPM. [6-9] Comparé aux antagonistes de la vitamine K (AVK), l'HFPM réduit le risque de TEV récurrente sans risque élevé de saignements majeurs. Les patients avec une thrombose aiguë associée au cancer, traités par HFPM pendant 6 mois ont un taux de récidive de la TEV significativement plus bas à 6 mois que les patients avec une thrombose aiguë associée au cancer, sous traitement conventionnel par l’AVK. [10-12] La dose thérapeutique d'HFPM doit être soigneusement ajustée chez les patients présentant une insuffisance rénale, car il existe des preuves d'une prévalence plus élevée d'événements hémorragiques majeurs chez ces patients comparativement à ceux présentant une fonction rénale normale. [13] Cela peut inclure une réduction de la dose ou la nécessité d'une surveillance anti-Xa.

Une alternative à l'HFPM chez les patients atteints d’un cancer avec des traitements à long terme pourrait être un traitement par anticoagulant oral si le patient ne souhaite pas continuer les injections quotidiennes requises pour l'HFPM après 6 mois. Les anticoagulants oraux directs (DOAC) ont été introduits en 2008. Il existe actuellement cinq DOAC sur le marché, mais seuls quatre DOAC ont été approuvés pour le traitement de la TVP et / ou de l'EP en Europe : le dabigatran, le rivaroxaban, l'apixaban et l'édoxaban. Tous ont démontré une efficacité et une innocuité comparables à l'AVK chez les patients atteints d’un cancer, mais les patients sous traitement par DOAC présentent des risques plus faibles de TEV et de saignements récurrents. [14, 15]

Les données publiées récemment comparant l'efficacité et l'innocuité des DOAC avec l'HFPM chez les patients atteints d’un cancer sont positives. Les DOAC sont au moins aussi efficaces que les HFPM pour la prévention des TEV récurrentes, mais augmentent le risque de saignement majeur, principalement au niveau gastro-intestinal. Cependant, la gravité des saignements est moindre chez les patients traités par DOAC. [16,17]

L'AVK devrait être une « troisième option » pour les patients atteints d’un cancer et son utilisation ne devrait se faire qu’en cas d’impossibilité d’induire des traitements par DOAC ou HFPM. Les AVK sont moins efficaces que les HFPM dans la prévention des TEV récurrentes associées au cancer, en raison de la lenteur d’actions et de compensation, de leurs interactions avec les médicaments et le régime alimentaire et nécessitant une surveillance fréquente en laboratoire et un ajustement du dosage. [18] Par conséquent, même s'il est encore largement utilisé chez les patients atteints de thrombose aiguë associée au cancer, le traitement par AVK n’est pas principalement recommandé dans la littérature comme traitement de première intention pour ce type de thrombose. [19]

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