Les mécanismes de la pathogenèse de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) sont complexes. Le VIH cible prioritairement les lymphocytes T CD4+, se fixe à leur surface et pénètre dans la cellule où il commence à se multiplier. Aux premiers stades de l'infection, la réplication virale domine et aboutit à une déplétion rapide et généralisée des lymphocytes T CD4+. Ceci aboutit à une virémie massive et une vaste dissémination à tous les tissus lymphoïdes de l'organisme. Le temps que l'individu développe des anticorps contre le virus et que les tests soient positifs au VIH avec les tests sérologiques conventionnels, l'infection est déjà bien établie. L'organisme produit des millions de nouvelles cellules CD4+ pour remplacer celles qui ont été détruites. Sans traitement, l'infection par le VIH aboutit à une détérioration du système immunitaire, empêchant l'organisme de lutter contre les infections et d'autres maladies. Le syndrome d'immunodéficience acquise (sida) correspond au stade le plus avancé de l'infection par le VIH. Il se définit par la survenue de plusieurs infections opportunistes ou de cancers associés.

Dans la mesure où la réplication virale est directement liée à la diminution progressive des + cellules CD4, en nombre et en efficacité, l'enjeu majeur du traitement est de casser le cycle de vie viral. De vastes données tirée d'études de recherche reconnaissent que pour être efficace, la suppression virale nécessite un cocktail de médicaments, appelés collectivement antirétroviraux (ARV), dont le nom est tiré de la famille des rétroviridés, à laquelle appartient le VIH. Ces médicaments et les tests nécessaires à la surveillance des patients sous traitement antirétroviral (ART) avaient initialement un coût prohibitif pour une mise en œuvre à grande échelle, donc le traitement a été dans un premier temps réservé aux personnes dont l'immunosuppression était avancée. L'OMS a élaboré des recommandations globales sur la façon de déterminer ceux qui peuvent prétendre à un recrutement dans les programmes d'ART. Bien que d'autres facteurs cliniques aient été pris en compte, le premier critère de cette sélection était la numération de CD4, dans la mesure où il s'agit de l’indicateur de laboratoire le plus important de la fonction immunitaire chez les patients infectés par le VIH. Une réduction des coûts de médicaments et tests de laboratoire, basée sur les économies d'échelle d'une production de masse, combinée à un engagement mondial renforcé en matière de lutte contre le VIH et un meilleur financement ont entraîné l'adoption du principe « tester et traiter » selon lequel l’ART doit être débuté pour tous les patients au moment du diagnostic de VIH, indépendamment de la numération de CD4. Par ailleurs, comme les tests de charge virale en VIH sont devenus moins coûteux et plus accessibles, ils sont privilégiés à la numération de CD4 pour contrôler la réponse à l’ART.

Bien que la numération de CD4 ne soit plus essentielle pour débuter le traitement, et que le test de la charge virale en VIH constitue le test de contrôle privilégié pour évaluer la suppression virale, la numération reste un test particulièrement important dans la gestion de l’infection à VIH.

Ainsi, quand une numération de CD4 doit-elle être réalisée et pourquoi ?

Lorsque le VIH est diagnostiqué pour la première fois.¹

Il ne s'agit pas de déterminer si le traitement doit être entamé, mais plutôt de disposer d'une valeur de référence pour le cas où le patient développe des complications ultérieures (l’ART doit être pris toute la vie). De même, bon nombre de patients se trouvent déjà à un stade avancé de la maladie au moment du diagnostic et peuvent bénéficier d’antibiotiques prophylactiques pour empêcher les infections opportunistes.

Au moment de reprendre l’ART après une interruption de traitement.¹

Il s'agit d’établir une nouvelle référence et de voir si la maladie a progressé en raison de l'interruption du traitement.

Lorsqu'une personne est malade et qu'il y a suspicion clinique de VIH à un stade avancé.¹

Un stade avancé d'infection à VIH comporte un risque élevé de décès ; en outre, il est important d’identifier ces individus pour qu'ils puissent bénéficier de soins de soutien renforcés.² La numération de CD4 sert à mesurer la nécessité d’effectuer des tests supplémentaires et d'apporter des soins dans le cadre d’infections opportunistes associées (p. ex. : TB, méningite cryptococcique et toxoplasmose).³

Lorsqu'il existe des preuves d’échec du traitement (VL >1000 copies/ml deux fois de suite).^1,3

L'échec de la suppression virale expose l'individu au risque d'aggravation de la suppression immunitaire, due à la déplétion constante du nombre de lymphocytes T CD4+. Ces patients s’exposent au risque de voir leur maladie évoluer et devront changer de régime thérapeutique si le non-respect du traitement ne constitue pas la cause de l’échec.

Pour contrôler la réponse au traitement si le test de charge virale en VIH n’est pas disponible.¹

Bien que le test de charge virale soit le test privilégié pour évaluer la suppression virale, la numération de CD4 peut servir de marqueur de substitution, car l’échec de la suppression finirait par se traduire par une diminution de la numération de CD4.

1. Guidelines for managing advanced HIV disease and rapid initiation of antiretroviral therapy. Geneva: World Health Organization; July 2017.
2. What's new in treatment monitoring: viral load and CD4 testing. Geneva: World Health Organization; July 2017
3. Waiting isn't an option: preventing and surviving advanced HIV. Medecins Sans Frontiers; July 2017